关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知
国家煤矿安全监察局
国家煤矿安全监察局文件
煤安监综合字〔2005〕20号
关于印发国家煤矿安全监察执法文书样式的通知
各省级煤矿安全监察机构：
为进一步规范煤矿安全监察执法活动，依据《行政处罚法》、《煤矿安全监察条例》和《国务院办公厅关于完善煤矿安全监察体制的意见》（国办发[2004]79号）的有关规定，针对现有三批执法文书使用中发现的一些问题，按照依法制定、与时俱进，实事求是、全面修订，适当增减、统一样式，规范程序、方便执法的原则，国家煤矿安全监察局研究制定了国家煤矿安全监察执法文书样式，现印发给你们，请遵照执行。同时，就有关事项通知如下：
一、国家煤矿安全监察执法文书适用于对各类煤矿的安全监察执法活动。
二、执法文书由各省级煤矿安全监察机构按样式自行印制。印制份数根据执法需要自行安排。
三、为保证监察执法的严肃和有效，各单位不得自行制作和使用其他文书式样。
四、本次印发的22种国家煤矿安全监察执法文书样式自2005年7月1日起使用。根据《关于印发煤矿安全监察执法文书样式的通知》（煤安政法字[2000]第46号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第二批）的通知》（煤安监政法字（2001）37号）、《关于印发煤矿安全监察执法文书样式（第三批）的通知》（煤安监政法字（2002）29号）印发的执法文书样式同时废止。
国家煤矿安全监察局
二00五年三月三十一日
国 家 煤 矿 安 全 监 察
行 政 执 法 案 卷（首 页）
案 由
处理结果
立案： 年 月 日 结案： 年 月 日
本卷共 件 页 归档号：
承办人：
归档日期： 年 月 日 保存期限： 年
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档 案 卷 内 目 录
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国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 检 查 笔 录
第 页 共 页
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被检查单位（人员）： 检查时间： 年 月 日
检查地点（路线）：
采矿许可证： 矿长安全资格证：
安全生产许可证： 煤炭生产许可证：
检查人（签字）： 记录人（签字）：
陪同检查人员：
检查情况：
（下接续页第 页）
被检查单位负责人意见： 签名： 日期：
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被检查单位（或个人）。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
文 书 续 页
共 页第 页
国 家 煤 矿 安 全 监 察
现 场 处 理 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
我局（分局）于 年 月 日现场检查时，发现有下列违法违规行为：
现作出如下现场处理决定：
现场执法人员（签名）： 日期：
被检单位收件人（签名）： 日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被现场处理单位（或个人）；一联存档。
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撤 出 作 业 人 员 命 令 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
年 月 日 时 分，在对你煤矿安全监察时，发现 地点有
等威胁职工生命安全的紧急情况，现命令立即从
危险区内撤出作业人员，待
后，方可恢复作业。
此命令时间从 年 月 日 时 分生效。
作业现场负责人意见： （签名）：
执法人员（签字）：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存档，一联交被命令单位（或个人）。
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复 查 意 见 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
————————————————————————————————————————————————
：
我局（分局）于 年 月 日发现有 条违法违规行为，作出了
的决定[（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号]。
[ ]应你单位申请 ；[ ]现整改期届满，经复查，意见如下：
被复查单位意见： （签字）
复查人员： （签字）
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交被复查单位，一联存档。
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立 案 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
案 由：
案情摘要：
以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 和 为本案承办人。
承办人意见： 承办人：
审批人意见： 审批人： 审批日期：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交承办人，一联存档。
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调 查 取 证 笔 录
共 页第 页
时 间： 年 月 日 时 分至 时 分
地 点：
调查事由：
被调查人：姓 名 性 别 年 龄
工作单位 职务（职业）
政治面貌 文化程度 电 话
住 址
调 查 人： 记 录 人：
（下接续页第 页）
备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。
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行 政 处 罚 告 知 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
：
经查，你单位（或个人）的以下行为
违反了
的规定，
依据
的规定，
拟对你单位（或个人）作出
行政处罚。
根据《行政处罚法》和《安全生产违法行为行政处罚办法》的规定，你单位（或个人）可进行现场陈述[ ]、申辩[ ]，或自收到本告知书三日内，就拟行政处罚向 要求组织听证，逾期视为放弃听证要求。
行政相对人对拟行政处罚意见： 签名：
拟行政处罚告知人（签字）： 收件人（签名）：
我局地址： 邮政编码：
我局联系人： 联系电话：
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联存根，一联送被处罚单位（或个人）。
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听 证 笔 录
第 页 共 页
听证时间： 年 月 日 时 分
听证地点：
听证主持人（签名）： 记录人（签名）：
听证记录：
听证参加人（签名或押印）：
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行 政 处 罚 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
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被处罚单位（人）： 地址：
违法事实：
以上事实违反了
的规定，
依据
的规定，
决定给予下列行政处罚：
罚款于 年 月 日之前缴至 银行 分行（分理处），账号 ，地址 。
如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起60日内向
煤矿安全监察局申请行政复议或3个月内向人民法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。
本决定下达后，逾期15天不履行缴纳罚款，又不申请行政复议、不提起行政诉讼、不履行本处罚决定的，本局将申请人民法院强制执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。
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行政处罚（行政复议）送达收执
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编号：
送达文书：
文书字号：
送达地点：
送达方式：
送达时间： 年 月 日
受送达单位（或个人）（签名）： 年 月 日
送达人（签名）： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。
2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。
3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即
为送达。
4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）
送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。
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行 政 复 议 申 请 笔 录
第 页 共 页
申请时间： 年 月 日 时 分
申请地点：
申请人姓名 性别 年龄
申请人单位 职务 电话
申请人住址：
记录人（签名）：
申请记录：
（下接续页第 页）
以上笔录内容属实。 申请人（签名）：
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行 政 复 议 调 查 笔 录
第 页 共 页
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人：姓名 性别 年龄
单位 职务 电话
地址
（下接续页第 页）
本笔录内容属实。 被调查人（签名）：
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行 政 复 议 决 定 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
行政复议申请人 ：
对 年 月 日书面申请（或当场申请），经审查，作出如下行政复议决定：
本行政复议决定一经送达，即发生法律效力。不履行本复议决定的，将申请人民法院强制执行或按有关规定执行。
年 月 日（公章）
备注：本文书一式三联，一联交申请复议单位（人）；一联交被申请复议单位（人）；一联存档。
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强 制 执 行 申 请 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
申请单位（人）：
法定代理人：姓名 职务
委托代理人：姓名 职务
被申请单位（人）：
法定代表人：姓名 职务 性别 年龄 民族
住址
对被申请人
一案，我局（分局）已于 年 月 日作出了 书，
并送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据《行政处罚法》第五十一规定，申请贵院强制执行下列项目：
此致
人民法院。
签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联送人民法院；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
加强和改善安全管理建议书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
人民政府：
经我局（分局）检查，在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。
附件：加强和改善安全管理监察意见 份共 页
年 月 日（公章）
签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：
备注：本文书一式三联，一联主送当地人民政府；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
加强和改善安全管理监察意见书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
：
经我局（分局）检查，你单位在煤矿安全监督管理工作中，存在下列问题（见附件），根据《煤矿安全监察条例》第四条、第十七条之规定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全管理的如下监察意见（见附件）。
请将处理意见于 年 月 日前函告我局（分局）。
附：加强和改善安全管理监察意见 份共 页
年 月 日（公章）
签发人（签字）： 签发日期：
送件人（签字）： 送件日期：
收件人（签字）： 收件日期：
报 送：
备注：本文书一式三联，一联主送地方人民政府煤矿安全监管部门或国有大型
煤炭企业（集团或公司）；一联报送上级煤矿安全监察机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
移 送 书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
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：
经我局（分局）检查， 煤矿因
违反了 的规定，
根据 的规定，
应予 ，
现移送贵单位，依法 。
请将处理结果书面函告我局（分局）。
我局（分局）地址： 邮政编码：
联 系 人： 电 话：
送件人（签字）： 送件时间：
收件人（签字）： 收件时间：
附： 有关材料 份 页
年 月 日（公章）
备注：1.本文书一式两联，一联移送有关单位；一联存档。
2.本文书适用依法移送吊销采矿许可证、依法移送吊销煤炭生产许可证、依法移送吊销工商营业执照等颁证单位时使用。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
涉 嫌 犯 罪 案 件 移 送 书
（ ）煤安监 字[ ]年第（ ）号
：
经我局（分局）审查 一案，因
涉嫌 罪，
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条以及
之规定，
现移送贵院（局），依法 。
请将处理结果函告我局（分局）。
附：本案有关材料 份 页
签 发 人： 签发时间： 年 月 日
发送时间： 发送方式：
送 件 人： 送件时间： 年 月 日
收 件 人： 收件时间： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：本文书一式两联，一联交移送司法机关；一联存档。
国 家 煤 矿 安 全 监 察
案 件 结 案 报 告
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主要内容：案发时间、地点及行政相对人基本情况；立案调查、审理情况及主要违法事实；行政处罚执行情况；结案的理由。
承办人意见： 签字： 年 月 日
审批人意见： 签字： 年 月 日
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关于修订中华人民共和国政府和大不列颠及北爱尔兰联合王国政府关于对所得和财产收益相互避免双重征税和防止偷漏税的协定的议定书
中国政府 大不列颠及北爱尔兰联合王国政府
关于修订中华人民共和国政府和大不列颠及北爱尔兰联合王国政府关于对所得和财产收益相互避免双重征税和防止偷漏税的协定的议定书
中华人民共和国政府和大不列颠及北爱尔兰联合王国政府，
愿意就修订缔约双方于１９８４年７月２６日在北京签订的关于对所得和财产收益相互避免双重征税和防止偷漏税的协定（以下简称“协定”）签订议定书，达成协议如下：
第一条
取消协定第二条第一款第（一）项，由下列条款代替：
“（一）中华人民共和国：
１．个人所得税；
２．外商投资企业和外国企业所得税；
３．地方所得税；
（以下简称“中国税收”）；”
第二条
取消协定第三条第一款第（九）项，由下列条款代替：
“（九）“主管当局”一语，在中国方面是指国家税务总局或其授权的代表；在联合王国方面是指英国税务局局长或其授权的代表。”
第三条
取消协定第四条第一款，由下列条款代替：
“一、在本协定中，“缔约国一方居民”一语是指按照该国法律，由于住所、居所、总机构或实际管理机构所在地、注册所在地，或者其它类似标准，在该国负有纳税义务的人。”
第四条
一、取消协定第十二条第三款第（一）项，由下列条款代替：
“一、使用或有权使用文学、艺术或科学著作，包括电影影片、无线电或电视广播使用的胶片、磁带的版权、专利、商标、设计、模型、图纸、秘密配方、秘密程序所支付的作为报酬的各种款项，或者使用或有权使用有关工业、商业、科学经验的情报（专有技术）作为报酬的各种款项；以及”。
二、在协定第十三条第三款中，取消下列文字：“包括使用或有权使用有关工业、商业、科学经验的情报，”。
第五条
一、取消协定第二十三条第三款、第四款和第五款，由下列条款代替：
“三、除适用本条第四款以外，在本条第二款中，“应缴纳的中国税收”一语，应视为包括任何年度可能缴纳的，但按照以下中国法律规定给予免税、减税的中国税收数额：
（一）《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法》第七条、第八条、第九条、第十条、第十九条第一款、第三款和第四款以及《中华人民共和国外商投资企业和外国企业所得税法实施细则》第七十三条、第七十五条和第八十一条，为在中国促进新产业、商业、科学、教育或其它发展所规定的免税或减税政策，如果这些政策自修订本协定的议定书于一九九六年九月二日签署之日起仍有效，并未作修改，或仅在小的方面修改并不影响其一般性质。
（二）今后可能制定的，并经缔约国双方主管当局同意，具有实质类似性质的免税或减税的其它规定，如果该规定以后不作修改，或仅在小的方面修改并不影响其一般性质。”
四、第三款规定的英国税收优惠不应给予：
（一）本应纳税但按照该款的规定给予免税或减税的所得或利润，如果该所得或利润发生于该款所指的本协定的议定书生效之日后的十年以上的时间；
（二）任何来源的所得或利润，如果发生于按照该款规定自第一次给予免税或减税起十年后的时间（对于来源于基础设施项目、农业、林业、牧业项目或设在经济不发达地区的项目的所得和利润为十三年后的时间），不论上述时间开始于本议定书生效以前或以后。
五、第四款第（一）项所规定的期限可以由缔约国双方主管当局协商予以延长。
六、在本条第一款和第二款中，缔约国一方居民取得的按照本规定可以在缔约国另一方征税的利润、所得或财产收益，应认为发生于该缔约国另一方。
七、缔约国一方企业在该国已征税的利润，也包括在另一国企业的利润中，而且这些包括的利润是应计入该另一国企业的，企业之间所制订的条件又是独立企业之间在正常条件下进行交易，包括在两个企业利润中的数额，在本条中应视为该缔约国一方企业来源于该另一国的所得，按照本条第一款或第二款的规定，相应地给予减免。”
二、对于中国居民公司就本议定书生效前发生的所得或利润支付给英国居民公司的股息，如果协定第二十三条第三款在本议定书作出修订前比修订后的规定提供更大的税收优惠，该款的规定应继续有效。”
第六条
一、缔约国各方应通过外交途径通知对方完成本议定书生效所需的法律程序。本议定书自最后一方的通知发出之日起生效，并且在缔约国各方，应对一九九五年一月一日或以后发生的利润、所得和财产收益有效。
二、当根据其第三十条的规定，协定终止有效时，本议定书也同时停止有效。
下列代表，经各自政府正式授权，已在本议定书签字为证。
本议定书于一九九六年九月二日在北京签订，一式两份，每份都用中文和英文写成，两种文本同等作准。
中华人民共和国政府 大不列颠及北爱尔兰联合王国政府
代 表 代 表
项怀诚 汉 利